AI医保支付、监管与辅助决策系统

AI医保支付、监管与辅助决策系统是通过建立统一的数据中心，打通各个系统之间的信息孤岛，实现数据实时互传，通过对数据的建模和整合，达到支撑动态支付与监管的目标。平台内置智能编码引擎、分组引擎、质控引擎、智能审核规则引擎，确保医保基金支出合法、合规、合理的同时，实现对病案质量和临床诊疗行为的、付费标准合理性、医保住院的常规运行指标的监测，精准监控医保基金违规信息，实现支付与监管的闭环。可对医保基金运行进行多维度的监测、分析，结合本地化的实时监测预警指标库，通过大数据快速分析出监管重点及风险点，为医保局提供了一套及时、全面的医保基金监控和管理的控费解决方案，能辅助医保合理分配及高效使用。

 

功能定位：

DRG/DIP分组与支付：金豆AI大模型根据病历数据自动进行DRG/DIP分组，准确计算医保支付金额，提高支付效率与准确性。通过智能分析与预测，优化DRG/DIP分组规则与权重设置，确保医保支付的公平性与合理性，促进医疗资源的合理配置。
医保智能审核：实现医保结算的全流程审核，自动识别并拦截违规费用，减少医保基金的不合理支出，保障医保基金的安全。金豆AI大模型支持多种审核规则与算法，可根据不同地区与医疗机构的特点进行定制化配置，提高审核的灵活性与准确性。
医保支付政策分析与辅助决策：利用大数据分析技术，对医保支付政策的实施效果进行评估与分析，为政策调整和辅助决策提供数据支持。

 

应用场景：

1、医生助手：能够在医生助手端协助医生尽快确定诊断和手术编码，并及时对于病例的入组情况给与预测，医生可以根据预测结果和实际病例进行合理调整。
2、智能审核：可以在院端实现事前、事中和事后的全流程监控，包括但不限于病案/清单规则质控、DRG/DIP 分组质控、结算质控、医保质控、临床医学质控等，协助医院医生因误填、漏填、缺填等情况导致的违规行为发生，避免遭受医保扣罚。
3、可以在数据统计分析方面给出对比分析，涉及病案/清单质量、分组效能、标杆值对比、疑难病例等维度从时间轴、行业轴进行全方位的深度分析，为医院提供个性化运营服务支持。