一、案例简介：

案例名称：广安市医保智能监管平台

案例描述：医保智能监管平台利用监控规则、监控指标和预警协助医保局与医院，对医疗服务行为及其费用进行全程监督和控制，实现医疗保险精准管理。

二、案例背景：

2019年5月国家医疗保障局下发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（下文简称《通知》），《通知》明确了将医保智能监管建设将作为2019年医保基金监管的重点工作之一。全国医保管理部门积极响应，要求在当地开展智能监控工作,完善相关知识库，建成一支专业化的智能监控人员队伍，不断提高监控质量与效率,将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，加快推进医保标准化和信息化建设，建立并完善医保智能监管系统。

针对医保端和院端，从“控制不合理费用增长”、“打造医疗保险可持续发展”出发，进行医保基金监测和分配，通过审核引擎抓取违规行为，并进行数据分析，从而实现真正意义上的事前有计划、事中有控制、事后有分析的全过程闭环管理。

三、案例介绍：

广安市医保智能监管平台基于5G、大数据、人工智能等技术，构建了以智能审核系统为中心的基金信用评价系统、基金运行监测系统、移动稽核系统、生物认证监控系统、药店监管系统、公示反馈系统等多个子系统。

金豆医保智能监管平台

其中，医保智能审核系统主要用于对医疗机构的违规医疗行为进行实时监管，该系统内置了升级版的智能审核知识库，可精准匹配诊断编码，提高违规检查精准度。通过对医保单据的全面实时审核，准确地发现违规行为、扣除违规款项并实时反馈各医疗机构的审核结果，为强化医保经办机构对医疗服务的监控作用，实现总额预付、按项目、按病种、按DRG付费等付费制度的改革提供了有效的工具；为引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为、提高服务质量，提供了全面的、专业化的医学和信息技术支撑手段。

为了达到全方位监管医保不合理费用，通过事前额度管理、事中智能审核和事后决策分析来从事前、事中、事后管理医保费用。

事前额度管理是根据医院近几年历史数据建立高拟合度数据模型将医保基金按月度分配给科室，通过监控相关指标将医院基金管理压力有效下行到科室和医生，进而为医保管理者提供管理抓手。事中智能审核每一条单据，在处方开出前提醒医生违规信息，从而最大限度的减少医保的扣费。事后决策分析是BI统计分析，对医院海量历史数据和当前医保数据进行统计分析，为日常医保费用管理指出方向、提供依据；为医保规则、违规规则的制订与改进提供依据；为医院与医保经办机构的谈判、支付方式、支付标准和服务质量要求提供数据支持。

广安市医保基金监管信用评价系统在医保智能审核系统的基础上，根据《广安市医疗保障基金监管信用评价办法》、“两定”协议等政策文件，构建了完备的指标体系，形成了数据自动采集、违规信息自动扣分、信用分值和等级自动计算，信用主体风险状况自动预警、奖惩建议自动评估，分析报告自动生成的全流程智能化服务的业务闭环。

广安医保基金监管信用大数据界面

广安医保智能监管平台不仅实现了智能化全自动数据处理，有效解决医保服务承载力不足的问题，还依托大数据技术建立了信用指标评级评分模型，可根据实际情况调整信用评级阈值，建立医疗服务机构、医保医师、医药服务机构、医保药师、参保人信用评价大数据管理和分析系统，实时监管医疗相关人员行为规范。

数据管理和应用作为系统建设的影响因素，是多个业务交互的重要数据支撑。广安市医保局实现了医保智能审核系统、医保基金监管信用评价系统、医保移动稽核等多个系统的数据互联互通互用，其将为医保基金监管信用体系的评价指标提供数据来源和依据，共同致力于提升医保监管能力。

四、典型经验提炼：

1、提高了医保政策的实施和管理水平及监管能力

通过本地化系统的实施与科学的方法，提高医保政策实施和管理水平与效率，辅助强化医保政策的有效执行，逐步完善并提升了医保信息化建设。

2. 有效防止医保基金欺诈，保障基金的安全使用

自动结合患者的历史诊疗信息进行全过程的筛查，由人工转向智能识别，有效解决经办人员少、监管手段效率较低、医疗机构医疗行为不规范、骗保套保等问题，确保医保基金的安全使用。

3.   有效抑制过度医疗行为，保障基金的有效使用

结合患者的诊疗信息启动DRG、病种诊疗监控指标库进行全过程的筛查，由人工判断转向智能科学地对诊疗合理性与逻辑性的审核，将过度医疗行为拒之门外，保障基金的有效使用。节余基金用于新医保内容项目，扩大民众医保报销内容，形成医保治理业绩。

4.   促进医疗行为规范与提高医疗质量，逐步缓解病人看病贵的矛盾

通过实施审核，将大大加强医保部门对医疗费用、医疗服务行为的实时监管能力，同时规范医疗机构的医疗行为，有效抑制过度医疗内容，逐步缓解病人看病贵的矛盾。

5.   公平公正执法有依据，平台威慑促进医院自律，体现良好的医保治理成效

系统平台运营将有效解决对医院的“诊断高靠”“低标入院”、“分解住院”、“异常返诊”、“异常转诊”等可疑违规诊疗行为的检出提示，对于恶意套取基金的医疗机构，医保稽查执法有依据，形成良好的治理成效。

6、医保局领导有序规范地进行医保施政与管理，形成医保基金管理与医保治理有依据，宏观政策制定有数据可依的局面。

7、实施智能监管构建医保监管防火墙，有效威摄医保欺诈骗保行为，实现医疗效果和效率双提升，有效提升医保治理能力，切实保障医保基金安全、有效、合理的使用，提高医保基金运行的经济效益。

（一）具体措施和成效。

广安医保智能监管平台覆盖了医疗机构、医保医师、医保药师、医药机构、参保人在内的医疗服务主体，涵盖了包括门诊、住院、药店等全场景的医疗服务行为。平台可对每个医疗行为进行实时监控，并可将违规结果同步至信用评价系统，形成信用指标评级模型，建立信用评价大数据，为当地信用管理制度的制定和实行提供数据支撑。该平台主要有以下亮点：

1. 智能化全自动数据处理，实现医保高效管理

医保基金监管信用体系实现了数据自动采集、违规信息自动扣分、信用分值和等级自动计算，信用主体风险状况自动预警、奖惩建议自动评估，分析报告自动生成的全流程智能化服务系统，有效解决医保服务承载力不足的问题，提升医保管理效能。

2. 利用大数据技术，实现医保从数据管理到数据利用的转变，提升医保的数据治理能力

利用医保DR及外部数据，实现大数据的聚合贯通、深度挖掘及在线应用，推动大数据应用体系和能力基本形成，赋能科学化决策、智能化监管、标准化工作、精准化治理。

3. 多系统数据互联互通互用，提升医保监管能力

广安市医保局信用评价系统考虑了多系统或者功能模块的互联互通互用的问题。医保智能审核系统的审核结果和处理意见成为基金监管信用系统评价指标的数据来源，同时基金监管信用体系的评价等级和结论，也会成为医保移动稽核和现场执法的重要线索和目标。

（二）借鉴意义

广安市是被国家医保局确定的首批医保基金监管信用试点城市之一。金豆以国家及广安本地的相关医保政策为基础，基于自主研发的规则库引擎，以医保付费方式为引导，构建出广安医保智能监管平台，平台中广安市医保基金监管信用评价系统的上线不仅是广安创新医保监管的重大发展，更是四川医疗保障事业改革发展的重要成功，标志着四川“两试点一示范”工作取得新的突破、进入新的阶段。

医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。我国基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。但受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。该项目为加快我国建全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变提供了很好的借鉴意义。